高血压患者随访服务登记表姓名: 编号□□－□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1 门诊 2 家庭 ３电话 □1 门诊 2 家庭 3电话 □1 门诊 2 家庭 3电话 □1 门诊 2 家庭 3电话 □症状1 无症状 ２ 头 痛 头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止8 四肢发麻 9 下肢水肿□/□/□/□/□／□/□/□□／□／□/□/□/□/□/□□ ／ □ /□/□ ／□/□/□/□□/□/□/□/□/□／□／□其他:其他：其他：其他:体征血压(m ｍHg）体重（kg) / / / /体质指数心 率 ／ / ／ /其 他生活方式指导日吸烟量(支) / / / ／日饮酒量(两) / ／ / /运 动 次 / 周 分钟 / 次 次 / 周 分钟/次 次 ／ 周 分钟 / 次 次 / 周 分钟／次 次 / 周 分钟 / 次 次 / 周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次 / 周 分钟/次摄盐状况(克／天) / ／ ／ ／心理调节1 良好 2 一般 ３差□１良好 2 一般 3 差□1 良好 ２一般 ３差□１ 良 好 2 一 般 3 差□遵医行为１良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 ２一般 3 差□1 良 好 2 一 般 ３差□辅助检查*服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□药物不良反映1 无 2 有 □ １无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 本次随访分类1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反映4 并发症 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反映4 并发症 □１控制满意 2 控制不满意３不良反 映 4 并 发 症 1 控制满意 2 控制不 满 意 3 不 良 反映 4
