乙型肝炎病例个案调查表调查单位_________________ 编号_________□□□□□□□□□□□□一、病患情况1、病患姓名；____________户主姓名___________家庭住址：___________________________________2、病患性别：（1）男（2）女 □3、病患年龄；出生日期年 月 日 ______岁□□4、与户主关系：（1）户主（2）父子（3）母子（4）兄弟姐妹（5）其它 □5、乙肝疫苗接种史；（0）无 （1）有 （2）不详□6、乙肝疫苗接种时间：第一针_____年___月___日□□□□□□第一针_____年___月___日□□□□□□第一针_____年___月___日□□□□□□7、初次发病时间：_________年______月______日□□□□□□8、首次就诊时间；_________年______月______日□□□□□□9、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级 □10、诊断依据：症状体征：（0）无（1）有□肝功能：（0）正常（1）异常 IU/L（3）未做□乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg 阳性（2）HbsAg 阴性 （3）抗—HBc 阳性（4）未检测□□□11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者（0）是（1）不是（2）不详□以下项目仅调查即往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。二、有关因素调查（一）接受医疗服务情况（发病前 1 月至半年内）1、 发病前半年是否患过其它疾病 （0）无 （1）有 □如患过其它疾病，记录病名2、 住院： （0）无 （1）有 □住院时间：__________年_____月______日□□□□□□出院时间：__________年_____月______日□□□□□□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科 （4）小儿科（5）传染科（6）其它 □3、 手术 （0）无 （1）有 □何种手术：_________________________________________手术时间：__________年_____月______日□□□□□□手术单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级 □4、 受血史（0）无（1）有 □受血次数：___________次□□共计受血量：_________毫升受血起止时间：_______年___月___日至______年____月____日医疗单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□5、 献血史： （0）无（1）有 □ 献血次数：_________次 □ 献血单位：________________________ 献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献□6、 静脉输液：（0）无（1）有□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□7、 针...
