ICU病房中发生的心力衰竭以急性心衰和慢性心衰急性发作最为常见VIP免费

ICU病房中发生的心力衰竭以急性心衰和慢性心衰急性发作最为常见，急性心衰又以急性左心衰更为常见。心衰病人输液主要是为了从静脉内不断给药，以达到纠正心衰，抗心律失常之目的。然而，急性心衰多以急性肺水肿、心源性休克为主要临床表现，对补液的要求就更加苛刻：因为，过度补液会加重肺水肿，补液量不足则引起组织氧合障碍，进而引起肾血管收缩（保障重要脏器灌注）从而导致肾功能损伤。那么，心衰患者补液时需要注意哪些问题呢？液体的选择静脉滴注的液体大都是糖、盐、低分子物质和胶体溶液等，而这些液体对血容量的影响却是不同的。晶体液葡萄糖对血容量的影响不大，不会增加血容。生理盐水则可明显增加血容量，且心衰患者的潴钠能力明显增强，故心衰病人应控制生理盐水的摄入。一般限制钠摄入每日少于2g，按输注生理盐水计算：100mlNS含有0.9g×[23/（23+35.5）]=0.35g钠。则每日2g钠相当于（2/0.35）×100=570ml的生理盐水注射液。必要时需要根据血气分析提示的血钠水平，动态控制钠的摄入量，以维持电解质平衡。胶体液胶体液输入后可增加血液的渗透压，使组织间隙的液体或组织液进入血管，也会间接增加血容量。如果输注白蛋白，可采用「蛋白后利尿」的方法脱水，如输注白蛋白后静推20mg呋塞米注射液。因此，心衰病人在滴注盐水、低分子溶液或胶体溶液时更应注意，忌多忌快，以免增加血容量，加重心衰。一般情况下，心衰病人的液体输注需控制在每分钟20滴以内。出入量的管理有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂。而「凡事均有度」过度利尿则会导致血容量不足引起低血压，进而代偿性心跳加快引起或加重心律失常。因此必须每日观察和记录出入量，做好出入量管理：出入量平衡=24小时的入量-24小时的出量若为负值则为负平衡，正值则为正平衡。对于急性心衰伴有肺淤血、体循环淤血及水肿明显的患者，在无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）的前提下，正常人体每日所需总量为2000～2500ml，心衰病人24h摄入液体量一般宜在1500ml以内。这样，保持24h出入量负平衡约500ml，而严重肺水肿得病人负平衡为1000～2000ml。具体程度还需依据临床和床旁X线胸片所示肺水肿的程度而定：间质性肺水肿应负500～1000ml；肺泡性肺水肿应负1000～1500ml；极重度肺泡性肺水肿（大白肺）时24小时负平衡1500～2000ml也不为过，甚至可达3000～5000mL/d。3～5d后，如肺淤血、水肿明显减退，应逐渐减少负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。出入量负平衡期间应注意防止发生低血容量、低血钾（袢利尿剂的使用）和低血钠等。液体量的监测有条件的话，推荐采用PICCO补液技术：利用此技术指导补液量尤其适用于需要补液却合并心功能不全的患者，可避免盲目补液从而缩短病程。唯一美中不足的是费用较高，不过，没有PICCO也不用着急，以下指标也可以来相助：直接观测直观地观察患者水肿情况，如有无球结膜水肿、双下肢有无水肿等。中心静脉压（CVP）中心静脉压（CVP）CVP是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。CVP的正常值为5-12cmH2O。CVP偏高，补液治疗前，首先需改善心功能，根据CVP调整补液速度。需要注意的是CVP不能单从数值上进行判断，还需要看其动态的发展，从而做出判断。CWP即肺毛细血管楔压，正常范围6-15mmHg。CWP增高，而CVP即使正常时，也应避免输液过多，以免加重肺水肿，并应考虑降低肺循环阻力。CWP低于正常值时，则反映血容量不足，比CVP的灵敏度高。CI即心指数，等于（心率×每搏输出量）/体表面积。代表每平方米体表面积的每分输出量，非连续指标，正常范围3～5，降低时提示心功能较差。利尿剂的应用强效袢利尿剂可大量迅速利尿，降低心脏容量负荷，从而缓解肺淤血，缓解急性左心衰的症状。呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）、托拉塞米静脉应用列为首选。呋塞米，先静脉注射20-40mg，继以5-40mg/h维持，总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。或托拉塞米注射液10-20mg缓慢静脉注射。其他利尿剂噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（螺内酯）等仅作为袢利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。一般在利用利尿...