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康复医学科教学查房题目:脑血管病恢复期 教学计划VIP免费

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承担科室(病区):康复医学科地点:康复医学科时间:2016-11-9-15:00记录人:教学对象:主管住院医师(住院总):规培教学秘书:主查医师(姓名及职称):教学查房题目:脑血管病恢复期病例情况(规培生汇报病史):万晴晴汇报病史患者姓名:邹学霞,性别:女性,年龄:49岁,职业:职工;主诉:左侧肢体活动不利1月余;现病史:患者于2016年10月5日晚上19点多后无明显诱因下突感头晕、头痛,言语不清伴左侧肢体乏力,有恶心、呕吐,家人送至常熟市中医院就诊,行头颅CT示:右侧大脑半球出血,予以对症处理后症状略有好转,家属为求进一步诊治转至苏州大学第一附属医院神经外科,行头颅CT示:右侧颞叶血肿,左侧丘脑腔梗,急诊拟“右颞叶脑出血”收治入院。治疗上予以予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗,患者病情好转后出院。现患者遗有左侧肢体活动不利,今日来我科要求行康复治疗,门诊拟“脑血管病恢复期”收住。病程中患者无发热,无头痛,饮食可,二便正常。患者既往高血压病史半年余,不规则服药(具体不详),控制不详。入院查体:神清,精神可,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻通畅无异常分泌物,口唇无紫绀,颈软无抵抗,甲状腺无肿大,胸廓对称无畸形,呼吸音清,心律齐,各瓣膜未及病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及,移动浊音(-),二阴未检,脊柱四肢发育正常,病理征(-)。专科检查:神清,精神可,言语清晰,对答切题,左侧鼻唇沟变浅,伸舌稍左偏,示齿口角向右偏斜,左侧上肢肌力0级,左下肢肌力1级,左侧肢体肌张力基本正常,右侧肢体肌力及肌张力正常,左下肢病理征(+),坐位平衡0级,站立平衡0级。辅助检查:2016.10.5外院头颅CT示:右侧颞叶血肿,左侧丘脑腔梗。2016.11.1外院头颅CT:右侧基底节区脑出血吸收后表现,血肿周围脑水肿。诊疗计划:完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查,了解全身情况;监测血压,防止脑出血再次发作;偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。规培生体格检查情况记录:神清,精神可,言语清晰,对答切题,左侧鼻唇沟变浅,伸舌稍左偏,示齿口角向右偏斜,左侧上肢肌力0级,左下肢肌力1级,左侧肢体肌张力基本正常,右侧肢体肌力及肌张力正常,左下肢病理征(+),坐位平衡0级,站立平衡0级。主查医生点评:规培学员体检规范,并示范全面的的体检方式,讲解异常体征。肌力:即肌肉运动时最大收缩力。根据肌力的情况,一般均将肌力分为0-5级,共六个级别;0级:完全瘫痪,测不到肌肉收缩;1级:仅测到肌肉收缩,但不能产生动作;2级:肢体能在床上平行移动,但不能抵抗自身重力,即不能抬离床面;3级:肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面,但不能抵抗重力;4级:肢体能做抵抗外界阻力的运动,但不完全;5级:正常肌力;临床意义:不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪(单瘫);不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为:1.单瘫:单一肢体瘫痪,多见于脊髓灰质炎;2.偏瘫:为一侧肢体(上下肢瘫痪)常伴有一侧颅神经损害,多见于颅内损害或脑卒中;3.交叉性偏瘫:为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害,多见于脑干病变;4.截瘫:为双下肢瘫痪,是脊髓横贯性损伤的结果,多见于脊髓外伤,炎症。查房结束后讨论记录:规培生发言:(一).逐条归纳病例特点:(1)患者,女性,49岁;(2)因“左侧肢体活动不利1月余”入院;(3)既往否认糖尿病及心脏病病史。否认药物过敏史。患者既往高血压病史半年余,不规则服药(具体不详),控制不详。(4)查体:神清,精神可,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻通畅无异常分泌物,口唇无紫绀,颈软无抵抗,甲状腺无肿大,胸廓对称无畸形,呼吸音清,心律齐,各瓣膜未及病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及,移动浊音(-),二阴未检,脊柱四肢发育正常,病理征(-)。(5)专科检查:神清,精神可,言语清晰,对答切题,左侧鼻唇沟变浅,伸舌稍左偏,示齿口角向右偏斜,左侧上肢肌力0级,左下肢肌力1级,左侧...

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