1老年综合科护理教学查房时间：2020 年 3 月 15 日地点：护士办公室主持人：护士长记录人：蒋某参加人员：高级职称：肖某中级职称：周某蒋某邓某王某赵某彭某初级职称：周某查房主题：冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理查房一、病例介绍：责任护士蒋灿宜详细汇报病例，提出护理诊断及护理（一）病情：李某某，女，75 岁，反复胸闷心悸 10 余年，再发 1 月入院。查体：体温:36.9°C,脉搏：66 次/分，呼吸：18 次/分，血压:150/74mmHg，慢性病容，神志清楚，自动体位，查体合作，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊过清音,双肺呼吸音低，可闻及明显湿性啰音，无干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm，未触及细震颤，心界不大，心率 66 次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性浮肿。（二）既往史：既往多次住院诊断：高血压病三级很高危目前一直服用“硝苯地平控释片”治疗，血压控制可。无药物过敏史，无输血史。无重大手术外伤史。（三）相关检查结果：本院：ECG:1、窦性心律；2、一度房室传导阻滞；3、左室面高电压；4、ST-T 改变；5、心室晚电位阴性；6、下壁心肌受累；7、心率变异性降低。心功能 VI 级，予以硝酸异山梨酯注射液扩冠护心，呋塞米注射液静推利尿，减轻心脏容量负荷。白细胞 12.63fl0—9/L 中 性 细 胞 比 率 83.90f% ， 血 象 较 高 ， 尿 红 细 胞22.82f/uL,白细胞 107.32f/uL,BAXT 细菌 8834.65f/uL，未分类晶体39.72f/uL，非鳞状上皮细胞 1944f/uL 黏液丝 112.39f/uL 亚硝酸盐pos 尿酸 474.00f/umolL 胸片：1、支气管疾患考虑双下肺肺淤血改变，炎症？2、心影明显增大，普大心型，主动脉硬化。（四）入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛心功能三级2.高血压病 3 级诊断依据：患者为老年女性，反复胸闷心悸 10 余年，再发 1 月入院，查体：P72 次/分，BP150/74mmHg，慢性病容，神清，唇无发绀，双肺呼吸音低，可闻及明显湿性啰音，无干啰音，心界不大，心率 66 次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿。行 ECG，心脏彩超及心电图等可助诊断。鉴别诊断:扩张性心肌病：多于中青年时起病，以心衰或心律失常起病。查体心界扩大。心脏彩超示:以左室扩大为主的全心扩大，室壁活动普遍减弱，室壁变...
