脑梗死恢复期作业治疗个案分享【摘要】病例患者黄某,男,66 岁,因“左侧肢体无力 4 月余”于 2018-05-15入院。病例特点:患者 2017.11.29 无明显诱因下突发出现左侧肢体无力,急至台山市人民医院行头颅 CT 检查考虑右侧大面积脑梗死,予尿激酶 150 万 u 溶栓等对症治疗,后经我院综合治疗,2017-11-29 行动脉溶栓血管成形支架置入术,后因检查发现左侧颈内动脉颈段重度狭窄于 2018.5.11 行支架置入术,现患者左侧肢体无力,可独自站立行走,但易跌倒,伴反应较前迟钝,无明显头痛、头晕等不适,现为进一步康复治疗,经门诊以“脑梗死恢复期”为诊断收入院。治疗期间曾有消化道出血病史。近 1 周以来,患者神志清,精神可,鼻饲饮食,睡眠可大小便正常。既往有高血压病病史,收缩压最高达 180mmHg。诊断:1.脑梗死(恢复期)2.偏瘫(左侧)3.高血压 3 级 4.双侧颈内动脉支架置入术后。1.1 作业治疗评估:1.1.1 身体结构与功能:1.1.1.1 香港上肢七阶段分级:处于第 6 级水平,无法完成第七级的打开钥匙和捏夹子。1.1.1.2 STEF(简易上肢功能评价):处于第 6 级水平,无法完成第七级的打开钥匙和捏夹子。1.1.1.3 捏力握力评估(患手)(健手)握力5kg16kg捏力1.5kg5kg侧捏2kg6kg1.1.1.4 BERG 平衡量表:47 分(平衡能力较好,能独立行走)。1.1.1.5 感觉功能评估:正常。1.1.2 改良 Barthel 指数评估:穿衣(4 级)、洗澡(3 级)、自我修饰(4级)、进食(4 级)、床椅转移(5 级)、行动(4 级)、上下楼梯(3 级)、用厕(3 级)、大便控制(5 级)、小便控制(5 级);总分:80 分(中度依赖)1.1.3 认知功能:正常1.1.4 COPM项目表现满意度钓鱼活动受限、种菜种花活动受限22|不能开车,和朋友聚会减少22翻书较困难56上下楼梯需要搀扶,室外行走怕摔倒5穿衣要帮忙扣纽扣、洗漱帮忙挤牙膏、需要帮忙剪指甲、洗澡需要少量帮忙、上厕所要帮忙清洁66评分2021总分4.04.22 临床推理(问题及分析):2.1 问题:患者日常生活活动中度依赖。分析:1、患者的依赖心理较强,即使功能水平达到独立完成 ADL 的水平仍依赖护工和老婆来帮忙,老婆没有给予患者主动完成的机会。2、患者在对自理活动方面的自我要求不高。3、扣扣子、绑鞋带、挤牙膏等活动对手指的灵活性和双手的协调性要求较高,患者的患侧手的精细功能欠佳,灵活性和双手的协调性较差。2.2 问题:患者发病后参与层面的活动减少,休闲娱...