排水名申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕城市排水许可申请表排水户名称（章）变更申请〔〕1一、基本情况申请单位地址邮编法定代表人电话手机联系人电话手机排水（建设）项名称：用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产（含餐饮）污水量其中生活污水量污水处理方式（□中打“V”）□自行处理□委托处理污水处理工艺住宅类（包括商住、商办等）基地面积（m2）总建筑面积（m2）住宅面积（m2）商场面积（m2）办公楼面积（m2）餐饮面积（m2）产业类（包括宾馆、医院、餐饮等）主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程（框图、可附图）23二、排水户排水水质序号项目名称最高浓度范围序号项目名称最高浓度范围1温度（度）19总铅2PH 值20总铜3悬浮物21总锌4易沉固体（15min）22总镍5油脂23总锰6矿物油类24总铁7苯系物25总锑8氰化物26阴离子表面活性剂（LAS）9硫化物27六价铬10挥发性酚28硫酸盐11生化需氧量（BOD5）29硝基本类12化学耗氧量（CODCR）30氨氮13溶解性固体31总砷14有机磷32总铬15苯胺33总硒16氟化物34磷酸盐（以 P计）17总汞35色度（倍18总镉4^备三、审核、审批情况：部门^意见经办人意见：经办人:年月日主管意见：审核人:年月日分领导见（公章）负责人：年月日5
