三级医院评审科室自查条款目录序号章节条款督查科室11-3-6-1 优先合理使用基本药物。B1：科室对医师使用国家基本药物情况有自查。药剂科21-3-6-2 优 化 质 量 ， 改 进 服务，降低成本，有效控制医疗费用不合理增长。C3：科室有具体落实计划。党政办32-1-5-1 有门诊各类相关突发事件处置应急预案，并有效实施。B1： 科室对抢救设施设备、物（药）品备用状态有自查、记录。门诊、应急办42-5-2-1 及时向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者近亲属或授权委托人说明，并取得其书面同意。B1：科室有自查，对存在问题有改进措施。医务处53-2-5-1 医院建立医务人员的医疗技术资格许可授权制度、程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。C4：有医疗技术档案与授权动态管理的数据资料。B1：科室有自查，对存在问题有改进措施。医务处63-2-5-2 手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术实行重点管理。B1：科室对权限使用有自查。医务处74-1-1-3 科室负责人是本科室的医疗质量与安全管理第一责任人，负责本科室质量与安全管理工作。B1：管理小组对科室质量与安全进行定期自查、能运用质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关管理指标进行分析，对存在的问题有改进措施并落实执行。医务处84-2-1-1 医院制订有质量管理方案，包括：质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法等，以及相 配套制度。B1：科室对质量指标考核项目自查，对存在问题有分析和改进措施，并有记录。医务处94-2-1-2 有医疗质量关键环节重点部门管理制度与措施。B1：科室有自查，对存在问题有分析和改进措施，并有记录。医务处、护理部、院感处104-2-2-1 建立并执行医疗质量管理制度，重点是医疗质量安全核心制度。B1：科室对制度执行与落实情况有自查与整改。医务处114-2-2-2 应用临床诊疗指南和法律规范，指导和法律规范临B1：科室对临床诊疗指南和法律规范执行情况有自查。医务处床医务人员的诊疗行为。124-2-4-1 医院针对医疗风险制定相应制度、流程与医疗风险管理方案。B1：科室有自查，对存在问题有改进措施。医务处134-4-1-1 由具有法定资质的医务人员进行患者评估。B1：科室对患者评估执行情况有自查，存在问题有改进。医务处144-4-2-2 根据病情，选择适宜的临床检查。B1：科室对大型设备检查的阳性率及临床检查适宜性有定期分析和评价。医务处154-4-2-3 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实...
