第三章病例分析——休克

第三章 病例分析——休克 休克是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧和功能受损的一种综合病征。目前通常把休克分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克五类。 病理生理 1.微循环改变 2.代谢变化 （1）能量代谢异常：无氧糖酵解过程为获得能量的主要途径，导致机体能量极度缺乏，乳酸盐不断增加。 （2）代谢性酸中毒：重度酸中毒（pH＜7.2）可致心率减慢，血管扩张，心排出量降低，呼吸加深、加快，意识障碍等。 （3）细胞膜功能障碍，离子泵功能障碍，导致血钠降低，血钾升高。 （4）线粒体功能障碍，细胞呼吸功能、代谢功能严重受损。 3.内脏器官的继发性损害 （1）肺：表现为进行性呼吸困难，即急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 （2）肾：滤过尿量减少，肾皮质肾小管发生缺血坏死，引起急性肾衰竭，表现为少尿或无尿。 （3）心：除心源性休克外，其他类型的休克一般早期无心功能异常。但休克加重后，冠脉血流量明显减少，继而引起心肌损害，心肌局灶性坏死。 （4）脑：休克进展后最终会导致脑灌注压和脑血流量下降，导致脑缺氧。 （5）胃肠道：胃肠道严重缺血、缺氧可使粘膜糜烂、出血。正常肠道屏障功能遭破坏可发生细菌和/或内毒素易位。 （6）肝：缺血、缺氧和血流瘀滞的情况下，肝细胞受损明显，可发生内毒素血症。 临床表现分期 程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量估量失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张口渴 开始苍白正常或发凉100 次/分一下，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下（800ml 以下）休克抑制期 中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100～120 次/分收缩压为 90～70mmHg脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%～40%（800～1600ml）重度意识模非常 显著苍 厥冷速而细 收缩压 毛细血 尿 40%以上糊，甚至昏迷口渴，可能无主诉白，肢端青紫（肢端更明显）弱，或摸不清在70mmHg以下或测不到管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷少或无尿（1600ml以上） 特别监测 1. 中 心 静 脉 压 （ CVP ） ： 正 常 值 为 0.49 ～ 0.98kPa （ 5 ～ 10cmH2O ） 。 CVP ＜0.49kPa（5cmH2O）,表示血容量不足；＞1.47kPa（15cmH2O），提示心功能不全或肺循环阻力增高；＞1.96kPa（20cmH2O），表示存在充血性心力衰竭。 2.肺毛细血管楔压（PCWP）：PCWP 正常值为 0.8～2kPa（6～15m...