精选仲裁申请书三篇仲裁申请书 篇 1 申请人:xxx,男、汉族、干部,1963 年 1 月 27 日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼 2 栋东单元 401 室
请求事项: 1、恳请给予受害人 xxx 在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾
2、赔偿受害人 xxx 医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共 66136
事实和理由: 在 20xx 年 9 月 28 日下午 3 时 30 分左右,xxx 所长驾驶晋、HW6699 轿车带领 xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约 5 时 30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成 xxx死亡;xxx、徐世峰受重伤
事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的
申请人 xxx 受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗
次日入住山西省人民医院骨科治疗
诊断为: 1、左肩部、胸部软组织损伤
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤
3、右侧胸腔积液
4、脑外伤综合症
于同年 10 月 14 日出院
受伤给本人带来了莫大的损害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作
出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止
现经忻州人力资源和社会保障局于 20xx 年 12 月 8 日作出(20xx)第0012 号 WZ 忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤
综上所述,恳请给予申请人 xxx 在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾
赔偿 xxx 医药费 15366
81 元;陪侍费1800 元;住院期间生活费、营养费 2500 元;交通费 2670 元;一次工伤性医疗补助金 27800 元;精神损害抚慰金