护理病历一．一般资料科别:心血管内科 床号:15 床姓名:李 xx 性别:女 年龄:45 岁 职业:农民 文化程度:初中 民族:汉 信仰:无婚姻状况:已婚 入院方式: 急诊平车 入院日期:2025118收集资料日期:2025118 入院医疗诊断:冠心病 常驻地址:云南省二:现在健康状况(一)主诉:发作性胸痛 6 小时(二)现病史:患者于 6 小时前无明显诱因出现心前区剧烈痛苦,巴掌大小,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗、气短,伴恶心、呕吐,2 小时后胸痛不缓解,就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7V9 导联 ST 段斜行抬高0、010、02mV;V1V5 导联 ST 段斜行压低 0、10、3 mV”,查心肌酶谱未见明显异常,予阿司匹林“0、3g、波利维 150mg”口服及扩管等药物治疗约 4 小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治,遂来我院,门诊以“冠心病”收住。自发病以来,食纳、夜休、精神稍差,大便干燥,小便正常,体重无明显改变。(三)入院查体T36、9 P100 次/分 R22 次/分 BP120/70mmHg 患者神志清,精神状态软,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及 2/6SM 杂音,腹平软,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存。(四)辅助检查辅助检查及化验结果:心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7V9 导联 ST 段斜行抬高 0、010、02mV;V1V5 导联 ST 段斜行压低 0、10、3 mV。影像诊断:双肺未见明显异常,心脏增大。心动超声:左室下壁节段运动减低 左室整体收缩功能正常低限 左室大心肌酶谱(五项)示:均明显升高血、尿、粪常规示:无阳性结果三:既往健康状况1．既往病史:即往体健,无手术及外伤史,无肝炎、结核病史。2．个人史:生于原籍,久居云南,无疫区疫水接触史。爱人体健。3．家族史:父母去世,身体好,育二女体健。4．月经史: 无。5．过敏史:无药物、食物、及花粉过敏史。6．嗜好:无烟酒嗜好。四:心理社会状况1．精神状态:情绪不平稳,表情痛苦2．对疾病健康得认识与理解:能正确对待自身疾病,对治疗很有信心。缺乏冠心病得预防保健知识。3．对学习、工作、生活等心理应激反应:此次住院对日常生活无太多影响,能积极配合治疗。4．人格类型: 独立√/依赖 紧张/松弛√ 主动√/被动 内向/外向√5．医疗费用支付形式:家庭经济状况可,医疗费用部分来自于农村新合疗。二．目前主要治疗冠心病常规护理,一级护理,低盐低脂饮食,吸氧、心电监护药物治疗:给予支持对症与抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃...
