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冠心病疑难病例讨论

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2025 年 7 月护理疑难病例讨论(冠心病)姓名:x xxﻩﻩ性别:女 年龄:6 0 岁 ﻩﻩ住院号:1405 0 411时间:2025 年 7 月 2 5日地点:护士办公室参加人员:ﻩ主讲人:x xx护士长责任护士 xx x汇报病例:病例特点:患者 xxx,因"反复心悸、头晕2 0+年,加重3天"入院,其病程特点如下:1、老年女性患者,起病急,病程迁延。2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕,活动后明显,在重庆第二人民医院诊断为"冠心病、高血压",治疗好转出院,此后上诉症状时有反复,间断药物治疗。3天前,无明显诱因再次出现心悸、头昏加重,休息或运动时均可出现,每次持续约3次/分,休息后可自行缓解,无明显肩背部及左上肢放射性痛苦,无心前区压榨感,无夜间呼吸困难,无恶心呕吐,无黑蒙,无耳鸣及晕厥。3、既往史:2 0 年前诊断为"高血压病",既往血压最高达 214/97 mmHg 一直口服"拉西地平"控制血压,血压控制不详。患慢性胃炎 1 0年,未正规治疗。2 01 4年 3 月因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为"腔隙性脑梗塞、2 型糖尿病、高血压 3 级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病"。1 年前因流泪在重庆医科大学附属永川医院诊断为"泪囊炎",行手术治疗。4、入院查体:T:36、8℃,P: 10 7,R: 21/分,BP: 1 4 2/84mmHg。发育正常,营养中等,意识清楚,精神欠佳,扶拐进入病房,自动体位,查体合作。全身粘膜未见黄染。咽无充血,双扁桃体无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外 1、0cm处,叩诊心界向左扩大,心率1 07 次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,软,中上腹轻微压痛,无反跳痛及肌紧张,双肾区无叩击痛;肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。5、辅查:随机血糖:1 1、9 m m o l/L。初步诊断:1、冠状动脉硬化性心脏病 1、1 左心室肥大1、2 心功能 2 级 2、原发性高血压病 3 级 极高危 3、2 型糖尿病。4、脑动脉供血不足 5、脑梗塞后遗症 6、慢性胃炎。诊断依据:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、1左心室肥大 3、2心功能 2 级 依据:(1)老年女性患者,起病缓,病程长;(2)以"反复心悸"为主要表现;3)查体:P 心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外 1、0cm 处,叩诊心界向左扩大,心率107次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。(4)既往诊断支持,故诊断。进一步完善动态心电图及心脏彩超等辅助检查。 2...

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