备注：每一项检查内容后的数字代表《2025 综合医院评审细则对应的检查项目》第一节 基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手 术 科 室 需 要 定 期 分 析 手 术 质 量 ， 有 记 录 。 （ 组 织 体 系 中 需 注 明 医 疗 小 组 责任）------------4.1.1.3x6Jy1。2、有医疗关键环节（如危险重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2jJTje。3、完善的医疗质量管理制度-------13 项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2kfZus。4、有完善的各专业临床技术操作法律规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室）UnWRb。6、患者安全目标：危险值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1cSFgy。二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1GHHwu。4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1；4.5.6.25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.46、对住院超过 30 天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过 30 天的患者管理登记表》--------4.5.7.5clEB5。三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.23、术前知情同意-----4.6.34、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.45、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.16、离体组织必须病理检查--------4.6.6.27、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.18、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.29、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。------...
