病历书写的基本规则和要求

病历书写得基本规则与要求引言医疗质量管理就是医院管理得核心,病案质量管理就是保证医疗质量得重要环节。尤其随着《侵权责任法》得出台,病案作为法律得重要证据,已越来越受到人们多方面得重视。在等级医院评审、JCI 认证过程中等医疗质量与安全管理督查中,病案质量对于正确地、科学地评价医院得整体医疗质量以及医、药、护、技各级人员得理论及技术水平都具有重要得作用。因此,写好病历,做好病案质量管理至关重要。 依据1、《病历书写基本法律规范》(前卫医政发〔2025〕11 号) 2、《病历书写法律规范第 2 版》(江苏省卫生厅〔2025 年 3 月第二版〕) 3、 三级综合医院评审标准实施细则(前卫医管发〔2025〕148 号)对病历书写得要求 4、医疗机构病历管理规定(2025 年版)国卫医发【2025】31 号 《三级综合医院评审标准实施细则》(前卫医管发〔2025〕148 号)4、5、7、3 根据《病历书写基本法律规范》,对住院病历质量实施监控与评价 评审要点[C]合格档要求: 1.有病历书写基本法律规范与住院病历质量监控管理规定。 2.将病历书写基本法律规范作为医师岗前培训得基本内容之一,医师知晓率 100%。 3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反馈。 5、 有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。 评审方法: 1.查瞧有病历书写基本法律规范与住院病历质量监控管理规定。 2.查瞧医师岗前培训得内容,随机提问 3—5 名医师对病历书写基本法律规范得知晓情况。 3.查瞧临床医师“三基”训练得计划与实施资料。4.查瞧临床医师技能考核资料中病案质量评价情况。 5、 查瞧院科两级病历质控人员组成及质控活动情况(院级质控每月至少一次,科级质控每周至少一次)。 评审要点[B]符合“C”,并 1、有住院病历质量监控与评价得信息化系统。 2、主管部门履行监管职责,有评价、分析、反馈及整改措施。 评审要点[A]符合“B”,并 甲级病案率≥90%,无丙级病历。 评审要点: 随机抽查各科室急、危、疑难、手术、有创诊疗操作等病历 100 份(其中死亡病历 20 份,疑难危重病历 20 份,重大手术病历 20 份,有创诊疗病历 20 份,运行病历 1020 份),检查病历质量。 4、27、4、2 有病历质量控制与评价组织。评审要点[C]合格档要求: 1.有病历质量控制与评价组织,由具有主治医师以上资格且有 5 年以上管理住院病人临床工作经历得人员主持。 2.有病历质量监控评价标...