2025心房纤颤预防卒中的抗凝药与特殊人群抗凝药的使用VIP专享

2025 心房纤颤预防卒中的抗凝药与特别人群抗凝药的使用（全文）抗凝药物是心房颤抖（AF）患者预防脑卒中和全身性血栓栓塞最常用 和最有效的药物。因为 AF 患者的卒中发生率比无 AF 患者高 4~5 倍［1］。 AF 可能无症状，但假如不被发现和治疗，预后较差，尤其是发生卒中后［2］。 随着 29 年第一个非维生素 K 拮抗剂服抗凝剂（NOAC ）的成功推出， 维生素K 拮抗剂（VKA）在大多数临床环境中的作用已被取代，除了在少 数情况下禁用 NOAC［3-4］。近十年来，在不同临床情况下使用 NOAC 的 情况不断积累。但有关抗凝药物的选择、特别是 NOAC 的药代动力学和 药物-药物相互作用；主要 NOAC 试验、有中风/颅内出血病史的和老年患 者如何使用 NOAC 仍需要讨论。本文将对 AF 患者预防卒中所使用的抗凝 药物，和特别人群使用抗凝药物进行系统回顾。1.心、房纤颤预防卒中的抗凝药1.1 华法林的作用与安慰剂相比，华法林对欧美患者的卒中预防有效［5］。亚洲患者使用 华法林的证据很少。对于亚洲患者来说，较佳国际标准化比（INR）控制 在2.0~3.0 很难实现，这可能是因为 P450 细胞色素 CYP2C9 的多态性和 维生素 K环氧化物还原酶复合物 1（VKORC1 ）的基因存在差异［6-8］。 在 4 项 NOAC 试验中，尽管在试验中获得了较低的 INR，但亚洲患者使用华法林容易出血［9］。根据 4 项 NOAC 试验的数据，现在有充分的证据 用NOAC 替代华法林来预防 AF 中风［10-12］。在亚洲人和非亚洲人中， NOAC与华法林相比，疗效和安全性的影响更大［13］。因此，除了少数情况外，NOAC 应该是亚洲患者预防 AF 中风的优选药物［14］。当 NOAC 被 禁用时，或 NOAC 负担不起时，在一些亚洲患者中，控制良好且具有足够治疗时间范围(>65% ~70%)的华法林可能仍然是一种选择。1.2 NOAC 的药代动力学和药物-药物相互作用尽管与传统服抗凝剂(OAC)相比，NOAC 的药物-药物相互作用 较少，但在为可能使用许多其他药物的患者开处方时仍然必须注意它们， 包括一些常用于 AF 患者的药物。虽然 NOAC 通过多种途径代谢和排泄， 但 P-糖蛋白途径具有特别的临床相关性，因为它受到 AF 患者通常共同给 药的药物的抑制［14］。另一方面，P-糖蛋白和细胞色素的强诱导剂 P-450 3A4 应谨慎使用，如利福平和圣约翰草，因为它们可能导致 NOAC 的血 浆水平降低［14LNOAC 的剂量必须在某些情况下进行调整：出血...