协议期内谈判药品部分（一）西药药品分类代码药品分类编 号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期XA消化道和代谢方面的药物XA02治疗胃酸相关类疾病的药物XA02B治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物XA02BC质子泵抑制剂乙1艾普拉唑注射剂156 元（10mg/支）限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或咽 困难的患者。2025 年 1 月 1 日至 2025 年 12 月 31 日XA05胆和 J 开治疗药XA05B肝脏治疗药，抗［脂肪肝药乙2甘草酸单铵半胱氨 酸氯化钠注射剂40 元（1ml/瓶）；81.16 元（250ml/瓶）限肝功能衰竭或无法使用甘草酸服制剂的患 者。2025 年 1 月 1 日至 2025 年 12 月 31 日乙3精氨酸谷氨酸注射剂54 元（2ml:20g/瓶）限肝性脑病。2025 年 1 月 1 日至 2025 年 12 月 31 日XA10糖尿病用药XA10B降血〉糖药物，不含胰岛素XA10BFa -葡萄糖苷酶抑制剂乙4阿卡波糖咀嚼片*2025 年 1 月 1 日至 2025 年 12 月 31 日XA10BJ胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物乙5艾塞那肽注射剂*限二甲双胍等服降糖药或胰岛素控制效果不 佳的 BMI>25的患者，首次处方时需由二级及以 医疗机构专科医师开具处方。2025 年 1 月 1 日至 2025 年 12 月 31 日乙6利拉鲁肽注射剂*限二甲双胍等服降糖药或胰岛素控制效果不 佳的 BMI>25的患者，首次处方时需由二级及以 医疗机构专科医师开具处方。2025 年 1 月 1 日至 2025 年 12 月 31 日药品分类代码药品分类编 号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙7利司那肽注射剂*限二甲双胍等服降糖药或胰岛素控制效果不 佳的 BMI>25的患者，首次处方时需由二级及以 医疗机构专科医师开具处方。2025 年 1 月 1 日至 2025 年 12 月 31 日XA10BK钠葡萄糖- 协同转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂乙8达格列净服常释剂型2.56 元（5mg/片）；4.36 元（10mg/片）限二线用药。2025 年 1 月 1 日至 2025 年 12 月 31 日乙9恩格列净服常释剂型*限二线用药。2025 年 1 月 1 日至 2025 年 12 月 31 日乙10 卡格列净服常释剂型*限二线用药。2025 年 1 月 1 日至 2025 年 12 月 31 日XA16其他消化道及代谢用药乙11 麦格司他服常释剂型*限 C 型尼曼匹克病患者。2025 年 1 月 1 日至 2025 年 12 月 31 日XB血液和造血器官药XB01抗血；全形成药XB01A抗血；栓形成药XB01AC血小; 反凝聚抑司剂，肝素除外乙12...
