严重精神障碍患者个人信息补充表(2025最新)(2 页)Good is good, but better carries it.精益求精,善益求善。严重精神障碍患者个人信息补充表姓名: 编号 □□□-□□□□□患者证件类型及号码(填写 1 种)1 身份证身份证号:2 护照护照号:3 港澳台居民身份证港澳台居民身份证号:监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村(居)委会联系人、电话线索调查1 否 2 是 □有奖监护1 否 2 是 □现住地类别1 城镇 2 农村 □现住址 省 市 区(县) 镇(街道办事处) 村户籍详细地址 省 市 区(县) 镇(街道办事处) 村户 别1 城镇 2 农村 3 外籍 4 不详 □ 就业情况1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 □知情同意1 同意参加社区服务管理0 不同意参加社区服务管理 □签字人:签字时间: 年 月 日初次发病时间年 月 日既往主要症状1 幻觉 2 沟通困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散12 其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往关锁情况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □既往治疗情况门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 □首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神科次目前诊断情况诊断确诊医院 确诊日期 年 月 日最近一次治疗效果1 临床痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □既往危险行为1 已发生危害他人安全的行为 2 存在危害他人安全的危险3 已发生自杀自伤的危险 4 存在自杀自伤的危险5 无上述危险行为或风险 □危险行为情况1 轻度滋事次 2 肇事次3 肇祸次 4 其他危害行为次5 自伤次 6 自杀未遂次 7 无 □/□/□/□/□/□经济状况1 贫困,在当地贫困线标准以下 2 非贫困 □是否为精准扶贫对象*0 否 1 是 □是否为监护补助对象*0 否 1 是 □领取残疾人证0 未领取 1 精神残疾人证(请注明等级) 2 其他残疾人证 □情况*是否为关爱帮扶小组服务对象*0 否 1 是 □是否为家庭医师签约服务对象*0 否 1 是 □是否参加社区康复服务*0 否 1 是 □ 专科医生的意见(假如有请记录)填表日期年 月 日医生签字注:根据国家卫生健康统计调查制度要求,本表在《国家基本公共卫生服务法律规范(第三版)》中严重精神障...