辩证施护个案护理病历科别内三 姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血2025 年 2 月 8 日责任护士： XXX入院评估表科别内三姓名罗美顺性别女年龄 42 床号 19 住院号 31946职业 F 体 民族汉 文化程度初厂婚姻状况"未婚、已婚、丧偶 宗教信仰:无有过敏史：无有发病节气—立春入院时间 2025 年 2 月一 8 日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医胃脘痛 证型 肝郁脾虚西医 慢性胃炎主诉胃脘痛 1 年再发加重 1 周 ———主要病情患者因胃脘痛 1 年再发加重 1 周于 2025 年 2 月 8 日 9:步行入院，伴 有返酸嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调 既往史一、生命体征：T°CP 70 次/分 R 20 次/分 BP 110/70mm Hg 体 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他_面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他_ 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他_舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他—语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他_ 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、底心、呕吐、 正常、不渴、渴欲饮、渴不欲饮、其他正常、下降（左、右）、耳聋、其他一正常、下降，失明（左、右）、其他二正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其 他_6.大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造、其他7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘦、血尿、混浊、痛苦、其他_8.号好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他_（四）切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、 其他—2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他_三、心理社会评估1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3.家庭关系：和睦紧张、其他4.经 济 状 况 ： 医 保 、 自 费 、 新 农合、其他—5.自理能力：自理、需 协助、不能自理一6.生活起居：合住、独居、其他_主管护士签名 XXX 上级护士或护士长签名 XXX 时...
