中医住院病案首页质控考核细则

附件 3中医住院病案首页质控考核细则(２０ 17 年版)一、病案信息完整性（100 分）项目与分值必填项条件必填项分值基本信息（１8、5分）个人信息（ﻫ１5、5分) 医疗机构就是 0、5组织机构代码就是 ０、５医疗付费方式就是 0、5住院次数 就是（多次出入院病案号唯一（0、5病案号就是 1姓名就是 1性别就是 1出生日期就是 1年龄 就是（≥１岁（ ０、5月龄就是（<1 岁) 国籍就是 0、5新生儿出生体重 就是(出生<2 ８天（０、5新生儿入院体重 就是（出生<28 天)出生地就是 0、5籍贯就是 0、5民族就是 ０、5身份证件号码就是 1职业类别代码就是 0、5婚姻状况代码就是 0、5现住址就是 0、5电话号码就是 １现住址邮编就是 0、５户口地址就是 ０、5户口地址邮编就是 0、5工作单位及地址就是 0、5工作单位电话就是 0、5工作单位邮编就是 ０、5联系信息(3 分（ 联系人姓名就是 1与患者得关系代码就是 0、5联系人地址就是 0、5电话号码就是 1诊疗信息(53分）住院情况ﻫ(9、5分) 入院途径就是 1治疗类别就是 １入院日期时间就是 1入院科别就是 １入院病房就是 1转科科别 就是(有转科)0、5出院日期时间就是 1出院科别就是 １出院病房就是 1实际住院天数就是 1门急诊诊断（4 分（门急诊中医诊断名称就是 1门急诊中医诊断编码就是 1门急诊西医诊断名称就是 1门急诊西医诊断编码就是 1中医诊疗(7 分) 实施临床路径就是 1使用医疗机构中药制剂就是 1、5中医诊疗设备就是 1、5中医诊疗技术就是 1、5辨证施护就是 1、５出院诊断)ﻫ14、5分）西医诊断ﻫ(3分)疾病名称就是 1疾病编码就是 1入院病情就是 １中医诊断ﻫ（9分（中医主病名称就是 ２中医主病编码就是 2中医主证名称就是 2中医主证编码就是 2入院病情就是 1损伤中毒（1分)外部原因 就是（主要诊断为损伤或中毒)０、5疾病编码 0、５病理诊断病理诊断名称 就是(送病理检查（0、5病理诊断编码 0、5（1、5病理号 0、5手术与操作（5分)主要手术操作)ﻫ5分（手术／操作代码1 ⒈ 就是(有手术操作)0、5手术／操作名称１ ⒉ 有多条手术操作时正确选择主要手术操作0、5手术/操作日期时间 0、5手术级别 0、5手术者签名 ０、５Ⅰ 助签名 就是(手术操作有助手（０、５Ⅱ 助签名 0、5手术切口愈合等级 0、5麻醉方式 就是（手术操作有麻醉)０、5麻醉医师签名 0、5其她(7分)药物过敏)ﻫ1、5分（有无药物过敏 就是 1过敏药物 就是...