化妆品不良反应报表样表(空)(3 页)Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。附件 2化妆品不良反应报告表报告表编号: 报告类型：□一般 □严重报告单位名称:报告单位类型:□医疗卫生机构 □生产企业 □经营企业 □个人 □其他患者/消费者姓名: 毛红梅性别：□男 □女民族： 族 年龄： （岁）体重: （kg）联系电话: 通讯地址：有无化妆品过敏史□有，具体 □无 □不详有无药品过敏史□有，具体 □无 □不详有无食物过敏史□有，具体 □无 □不详有无其他接触物过敏史□有，具体 □无 □不详开始使用日期： 年 月 日化妆品不良反应发生日期： 年 月 日停用日期： 年 月 日不良反应过程描述（包括症状 体征等）及处理情况:（可多选）过程描述: 1 埋伏期（可疑化妆品□开始 □停止使用时间～出现临床表现的时间差）: （□小时□天□月）。2 自觉症状:□瘙痒 □灼热感 □痛苦 □干燥 □紧绷感 其他 。3 皮损部位: □面部（□额部 □颊部 □眼周 □鼻部 □口唇 □口周 □颏部）□头皮 □外耳廓 □颈部 □全身□胸部 □腹部 □背部 □腋窝 □腹股沟 □上肢 □下肢 □手部 □甲周 □甲板 □其他 4 皮损形态: □红斑 □丘疹 □斑块 □丘疱疹 □水肿 □水疱 □粉刺 □风团 □毛囊炎样 □毛细血管扩张 □色素沉着 □色素减退 □色素脱失 □毛发脱色 □毛发变脆 □毛发分叉 □毛发断裂 □毛发脱落□甲板变形 □甲板软化 □甲板剥离 □甲板脆裂 □甲周皮炎□伴糜烂 □渗出 □痂 □鳞屑 □苔藓样变 □萎缩 □抓痕 □其他 5、其他损害： □神经系统 □全身性 □肾损害 □精神障碍 □其他 实行过 （何种）处理措施: 1 停用可疑化妆品: □未停 □已停，（已停用时间 □天 □月）。2 局部处理: □冷敷 □糖皮质激素 □钙调神经磷酸酶抑制剂 □抗组胺药 □中药制剂 □其他 3 系统用药: □抗组胺药物 □糖皮质激素 □中药制剂 □免疫调节剂 □其他 初步判定: 化妆品接触性皮炎 □化妆品光感性皮炎 □化妆品皮肤色素异常 □化妆品痤疮 □化妆品唇炎 □化妆品毛发损害 □化妆品甲损害 □化妆品荨麻疹 □激素依赖性皮炎 □其他 补充说明：化妆品 1: □确认 □怀疑 □并用商标名: 通用属性名：名：类别：批准文号（备案号）: 生产厂家: 生产批号: 有效期至: 经营企业: 斑贴试验：未做□已...
