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附件 2医疗机构抗菌药物分级管理目录外药品备案表医疗机构名称抗菌药物通用名称剂型规格单位价格生产企业分级管理级别申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）主任委员签字 日期：医疗机构法人代表意见：签字（盖章）：日期：上报单位联系人： 联系电话：
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