医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定1.总则1.1 为了进一步加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制定本项规定。1.2 病历是指医务人员在医疗活动过程当中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。1.3 本项规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。1.4 根据病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具备同等效力。1.5 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。1.6 医疗机构及其医务人员应当严格保护病患隐私，禁止以非医疗、教学、讨论目的泄露病患的病历资料。2.病历的建立2.1 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一病患建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与病患身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。2.2 医务人员应当根据《病历书写基本法律规范》《中医病历书写基本法律规范》《电子病历基本法律规范（试行）》和《中医电子病历基本法律规范（试行）》要求书写病历。2.3 住院病历应当根据以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前探讨记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）病患护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当根据以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前探讨记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例探讨记录、输血治疗知情同意书、特别检查 （特别治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）病患护理记录。3.病历的保管3.1 门(急)诊病历原则上由病患负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经病...