医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室:二一三年度目 录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组名单 22 医院感染管理小组质量控制要求 23 医院感染管理小组职责 34 医院感染监控医师、护士职责 3二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分）52 科室医院感染管理自查记录（护理部分）29三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录 532 医院感染知识考试成绩表 555 多重耐药菌的控制措施 686 多重耐药菌感染病例登记 717 科室监控小组会议 738 医院感染事件记录 769 职业暴露锐器伤登记表 7910 科室医院感染管理年度工作总结 83医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应根据医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。二、根据医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院 感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感 染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、 抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方 面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医 院感染率。三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记 录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整 改措施，持续质量改进。科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施 细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任一一副组长：护士长成员：监控医师一一监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制 计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、 高危因素进行监测，分析感染原因并实行有效控制措施，以降低医院 感染率。三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专 项整治目标。四、根据制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本， 及时依据药敏试验更换抗菌药物。五、一旦发现严重医院感染病例、特别感染病例、清洁手术切 感染病例、三例或三例以上同种同源感染病例时，应立即上报医院感 染管理科，积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、实行有效 措施，控制医院感染的流行。六、制定本科室医务人员...
