医院病历书写与管理制度一、病历书写法律规范1、病历书写应符合卫生部《病历书写基本法律规范（试行）》和福建 省卫生厅《福建省病历书写法律规范》（ 23 年修订版）的相关规定，并 在此基础上实施下列法律规范。2、病历书写统一应用碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的 资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级 医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。3、各项记录时间统一使用公历，根据年、月、日、时、分”顺 序记录，时刻统一采纳 24 小时制式。4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无 正式译名的外文可用外文原文。简化字根据 1964 年中国文字改革委 员会、文化、教育部联合公布的简化汉字总表”规定执行。数字一律 应用阿拉伯数字书写。5、药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不 能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。6、度量衡单位一律采纳中华人民共和国法定计量单位，血压可 以应用mmHg 或者 kPa。7、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏 原名称，假如病人认定无过敏史则填写未发现”，假如病人昏迷或者 监护人无法确定无过敏史时填写不详”。8、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号 表示。9、疾病诊断名称、编码依照国际疾病分类”（ICD-10）书写， 手术操作名称依照 ICD-9-3M -3 书写。疾病名称应主次分清、顺序排 列，不可书写不恰当的简称。10、诊断名称使用 初步诊断”、入院诊断”与出院诊断”。住院 医师入院记录时的诊断为初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊 断为入院诊断”。若初步诊断”与入院诊断”一致，主治医师应在初 步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在 初步诊断”后写出入院诊 断”并签上姓名和时间。若 入院诊断”与出院诊断”不一致时，其出 院诊断”应由主治医师或者正（副）主任医师签上全名和时间。11、入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未 见异常者可诊断为健康”或排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次 入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“（术后）”。12、报告单分门别类根据时间顺序粘贴，报告单小于 A4 规格的 呈叠瓦状整齐粘贴。13、表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试行的电子病 历符合电子病历法律规范”要求，根据现行书写要求打印，签名在打印名 字后应用手...
