医院病历书写与管理制度一、病历书写法律规范1、病历书写应符合卫生部《病历书写基本法律规范（试行）》和福建 省卫生厅《福建省病历书写法律规范》（ 23 年修订版）的相关规定，并 在此基础上实施下列法律规范
2、病历书写统一应用碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的 资料也可以使用黑色圆珠笔
过敏药物在过敏栏内用红笔填写
上级 医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔
3、各项记录时间统一使用公历，根据年、月、日、时、分”顺 序记录，时刻统一采纳 24 小时制式
4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无 正式译名的外文可用外文原文
简化字根据 1964 年中国文字改革委 员会、文化、教育部联合公布的简化汉字总表”规定执行
数字一律 应用阿拉伯数字书写
5、药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不 能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写
6、度量衡单位一律采纳中华人民共和国法定计量单位，血压可 以应用mmHg 或者 kPa
7、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏 原名称，假如病人认定无过敏史则填写未发现”，假如病人昏迷或者 监护人无法确定无过敏史时填写不详”
8、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号 表示
9、疾病诊断名称、编码依照国际疾病分类”（ICD-10）书写， 手术操作名称依照 ICD-9-3M -3 书写
疾病名称应主次分清、顺序排 列，不可书写不恰当的简称
10、诊断名称使用 初步诊断”、入院诊断”与出院诊断”
住院 医师入院记录时的诊断为初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊 断为入院诊断”
若初步诊断”与入院诊断”一致，主治医师应在初 步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在 初步诊断”后写出入院诊 断”并签上姓名和时间
若 入院诊断”与出院诊断”不一致时，其出 院诊断”应由主治医师或
