医院病历质量奖惩制度

医院病历质量奖惩制度一、住院病历奖罚细则：1. 病案质量扣罚项目：分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于 90 分）和单项不合格扣款项目。1.1 不合格住院病历（非甲级病历）每份扣 10〜20 元。1.2 单项扣罚，以下情况出现一项扣 10 元：1.2. 1 入院 48 小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录；1.2.2 入院录在入院 24 小时内未完成；1.2.3 入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名；1.2.4 非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录；1.2.5 病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者；1.2.6 疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；1.2.7 危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的；1.2.8 缺知情同意书 1 处的（72 小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过 20 元）、自费药物或材料、危重病、特别药物或治疗谈话）；1.2.9 缺授权委托书；1.2.10 缺有创操作记录或缺手术记录；1.2.11 重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单；1.2.12 发现不真实记录及报告 1 处（医师编造的体检结果、检验报告）;1.2.13 病历内容缺失或误归入（1 页病历纸或 1 张重要检查结果）；1.2.14 重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和法律规范、严重违反用药原则及剂量规定；1.2.15 急会诊未及时完成的；1.2.16 缺输血记录；1.2.17 缺出院录、死亡记录、24 小时出入院录或 24 小时死亡出入院录 1处者；1.2.18 缺抢救记录者；1.2.19 误归入，将其他患者的资料归入的；1.2.20 缺手术安全核查单者。1.3 有以下项目缺陷扣 10.元：1.3. 1 缺 1 处日常病程记录；1.3.2 缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由 1 助查房）1 处者；或缺麻醉术后访视者；1. 3. 3每缺 1 次主治医师（不包括入院 48 小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者；1.3.4 择期手术病例术前未完成常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前四项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片；1.3.5 输血患者无输血前四项的；1.3.6 缺转院记录、阶段小结 1 处者；1.3.7 重要诊断依据不充分；1.3.8 内置物标识未贴于病例历中；1.3.9 首次病程录完全拷贝现病史内容的。1.4 有下列缺陷每项扣 10.元；1.4.1 缺既往史、个人史、月...