國華人壽保險股份有限公司 學生團體保險理賠申請書 收件日期： 被保險人 姓名 年月日身分證號碼班級科系 學號□ □ □ □ □ □ □申請給付種類：身故殘廢失蹤生活補助醫療重大手術其他 事故日期：年月日時 □ □ 地點：校內校外 事故經過：送件單位： 鼎盛營業處代辦人(本公司服務人員)： 郭恬吟身份證號碼： 電子郵件帳號： 電話： 2516-1765 手機： 0926-262632 保險金收據茲收到新台幣 元金額授權由貴公司代為填寫(採匯款方式者，請勿填寫) 此致 國華人壽保險股份有限公司 保險金明細保險金延遲利息□ 匯款（限受益人本人帳戶，請詳填開戶銀行及分行名稱） 為爭取理賠時效請採匯款方式 郵局、銀行合作金庫合作社、農會支局、分行支庫、部分社、辦事處帳號請參照存摺（非金融卡號碼）或通匯帳號填妥；並請，靠左填寫，空白不須補 0 (如能提供存摺影本尤佳) 戶名銀行代號分行代號金融機構存款帳號（分行別、科目、編號、檢查號碼）郵政儲金局號－帳號－ 申請人【受益人或被保險人(學生本人)】： 簽章 身分證號碼： 住址： 電話/ 手機： 法定代理人(或監護人)：(申請人未成年或無行為能力時) 身分證號碼：投保學校證明欄本申請書所載各項經查屬實，特此聲明
中華科技大學投保學校： 保單號碼： KGI-54406 經辦單位： 進修部﹝學務組﹞ 電子郵件帳號： 經 辦 人： 陳慧芬 小姐 電話： 2782-1862 分機 299 學校地址： 台北市南港區讨论院路三段 245 號 申請日期：民國年月日說明：1
本申請書各欄資料請逐欄勾劃並詳填，各項保險金所需文件請參閱背面附表及條款約定
有關理賠申請任何疑問，請逕洽本公司理賠服務中心：台北地區：台北市松仁路 277 號 專線：(02)21765166 分機 2310、2313 申請保險金所需檢附文件一覽表 給付項目 申請文件醫療保 險
