呼吸衰竭诊疗中的几项新技术和新方法王辰 詹庆元首都医科大学附属北京朝阳医院—北京呼吸疾病讨论所（100020）一、无创正压通气治疗急性低氧性呼吸衰竭急性低氧性呼吸衰竭的特点是严重低氧和严重呼因吸困难，常见疾病包括心源性肺水肿、肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以及移值术后免疫抑制的患者发生的肺部感染等。近年来应用无创正压通气（NPPV）治疗急性低氧性呼吸衰竭的报道日趋增多，部分讨论提示 NPPV 应用于这类患者可以改善气体交换和降低插管需求，甚至降低病死率。对于特定的急性低氧性呼吸衰竭患者，有的只需要常规给氧或文丘里面罩给氧，有的患者 NPPV 比有创通气获益更大，而某些患者则须直接行有创机械通气，有些患者在 NPPV 无效后需行有创机械通气。因此，如何比较准确地把握 NPPV 应用于急性低氧性呼吸衰竭的指征是成功应用 NPPV 的关键。由于观察的病种和观察的目的不同，在不同的讨论报道中采纳的标准也不一样。但 NPPV 治疗低氧性呼吸衰竭总原则上是一致的：宜早期应用；必须具备应用 NPPV 的客观条件，即无应用 NPPV 的禁忌症，其中意识、咳痰能力、血流动力学状态和患者主观及客观配合 NPPV的能力最为重要，一般认为出现以下情况需排除：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，经过液体复苏和应用血管活性药物仍然存在明显的血流动力学不稳定，严重心律失常或急性心肌缺血，严重的脏器功能不全（包括肝、肾功能不全、失代偿性酸中毒、上消化道大出血、DIC 等），气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤；拒绝接受 NPPV 者或不能很好配合或面罩不适等；具备应用 NPPV 的客观要求，如患者出现较为严重的呼吸困难，辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势，应及时使用 NPPV；若应用 NPPV1~2 小时无明显效果即应及时插管。此外，NPPV 的指征还与操作环境（人员配备、监护条件）、操作经验和水平、有创通气的条件和应用水平等多种因素有关。 最近有讨论表明：严重急性低氧性呼吸衰竭患者应用 NPPV 与高浓度氧疗相比可以避开气管插管，减少脓毒症休克（sepsis shock）的发生率，提高患者的生存率。由于能避开气管插管和减少相关并发症，NPPV 的使用越来越多。Girault 等人总结 2 年应用 NPPV 的临床实践表明：64%的急性呼吸衰竭患者避开了气管插管，而 NPPV 失败后改用有创通气者，其死亡率仅为 10.5%，因此 NPPV 可作为是临床治疗...
