病历书写制度

病历书写制度 1、，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、干净，不得删改、倒填。医师应签全名。 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应根据疾病和手术分类名称填写。 3、门诊病历的书写要求： 1 要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。 2 每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。 3 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 4 被邀请的会诊医师应在指示会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。 5 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 6 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历