附件 1金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表1.本验收表根据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第 75 号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提要》（安监总管一 2025 68 号）编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。2. 检验类别中，'体现该项为否决项，△咻现为一般项。3. 验收中以安全监管部门审查批复 安全设施设计（含设计变更，下同）为检验 对比原则，安全设施设计中未涉及内容，以国家有关安全生产法律法规、原则和法律规范性文件为检验对比原则。4. 检验措施分为查阅有关资料、现场检验、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间 影像资料等。要求进行现场抽查 项目，应按不低于 10% 百分比进行现场检验。5. 检验成果分为合格”和不合格”两种。否决项必须全部合格，不然不予经过验收。6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增长与删减。验收人（签字）:序号检验项目安全设施类别检验类别检验内容、检验措施存在问题检验成果1“三同步”情况1.1安全设施设计检验内容：安全设施设计是否经过相应 安全监管部门审批；存在重大变更，是否经原审查部门审查同意。检验措施：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。1.2项目竣工情况检验内容：建设项目竣工验收前，是否根据同意 安全设施设计内容完毕全部安全设施，单项工程验收合格，具有安全生产条件，并提交自查报告。检验措施：查阅单项工程验收资料、自查报告。1.3安全设施验收评价检验内容：是否由具有资质安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为具有安全验收条件。检验措施：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论2有关单位资质2.1施工单位检验内容：安全设施是否由具有相应资质 施工单位施工。检验措施：查阅施工单位资质证书。2.2监理单位△检验内容：施工过程是否由具有相应资质 监理单位进行监理。检验措施：查阅监理单位资质证书。一、程序符合性子项验收结论验收人（签字）:序号检验项目安全设施类别检验类别检验内容、检验措施存在问题检验成果1开采范围1.1矿区保安矿柱基本检验内容：矿区保安矿柱 留设范围是否与批复 安全设施设计一致。检验措施：查阅安全设施验收评价报告。1.2中段（分段）保...
