东 台 市 人 民 医 院《手术安全核查与手术风险评估制度》等现场督查质控反馈表患者：性别：年龄： 岁住院号：床号：手术级别 级手术医师：第一助手：麻醉师：巡回护士：术前主要诊断手术类型：急诊□ 择期□手术名称手术麻醉：主要督查内容及结果术前准备情况全胸片或胸部ＣＴ已完成 □未完成 □心电图已完成 □未完成 □血型已完成 □未完成 □其它必备化验检查已完成 □未完成□ 未全部完成□术前小结已完成 □未完成□ 有缺陷□术前讨论已完成 □未完成□ 有缺陷□ 不需要□手术知情同意书已完成 □未完成□ 有缺陷□输血知情同意书已完成 □未完成□ 有缺陷□ 不需要□手术部位标识已完成 □未完成□ 有缺陷□ 不需要□首发时间≦30 分钟是 □否 □ 超时约 分钟预防性使用抗菌药是 □否 □ 有缺陷□ 不需要□麻醉知情同意书已完成 □未完成□ 有缺陷□ 不需要□上级医师审签病历已完成 □未完成□ 有缺陷□安全核查麻醉实施前已完成 □未完成□ 有缺陷□手术开始前已完成 □未完成□ 有缺陷□患者离开手术室前已完成 □未完成□ 有缺陷□风险评估麻醉实施前已完成 □未完成□ 有缺陷□手术开始前已完成 □未完成□ 有缺陷□患者离开手术室前已完成 □未完成□ 有缺陷□在岗情况麻醉医师在岗 □不在岗□ 部分时间不在岗□巡回护士在岗 □不在岗□ 部分时间不在岗□上述督查主要存在问题病历检查主要存在问题督查日期： 督查人：注：请相关人员及手术科室全科医师对存在问题进行原因分析并提出改进措施（填在反页），1周内由手术组医师携带病历和本表至医务科复查，否则该病历视同重度缺陷病历。原因分析及整改措施原因分析：2、整改措施：参加人员签名（手术科室全科医师均应参加整改，避开其他人发生类似缺陷）： 科主任签名： 年 月 日整改后复查结果已整改□、部分整改□、未整改□管理建议： 医务科： 年 月 日
