综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 申请等级 级 等申请时间 年 月 日 联系人 联系电话 邮政编码 目 录1、第一部分 医院综合管理情况报告2、第二部分 医院基本情况3、第三部分 医院评审所涉及的基本数据⑴ 住院患者医疗质量与安全监测指标⑵ 单病种质量指标⑶ 实施临床路径病种一览表⑷ 重症医学（ICU）质量监测指标⑸ 医院感染控制质量监测指标⑹ 自评结果一览表⑺ 自评结果汇总表第一部分 医院综合管理情况报告 （院长汇报终稿）第二部分 医院基本情况A 医 院 基 本 情 况A1床位与建筑A1—1 编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况）A1—2 建筑设施A1—2—1 医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2 医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—1 业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—1—1 门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—1—2 住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—2 辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—3 生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—3 每床建筑面积＿＿＿（M2）A1—2—4 病房每床净使用面积＿＿＿（M2）A2任务A2—1 医疗任务A2—1—1 服务范围A2—1—1—1 医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人）A2—1—1—2 对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—3 协作医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—4 社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为 A2—1—2 病人来源A2—1—2—1 住院病人来源A2—1—2—1—1 统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人（近一年度统计）A2—1—2—1—1—1 来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人 占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—1—1—2 来自本市外出院病人数＿＿＿人 占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3 就诊病人疾病构成（ICD-10 四位亚目，近一年度统计）A2—1—3—1 急诊病人前五位疾病构成（顺位）A2—1—3—1—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2 住院病人前五位疾病...
