东莞市餐饮服务食品安全监督量化分级管理等级评定申请书申 请 人 ： 申 请 日 期 ： 东莞市食品药品监督管理局制填 写 说 明一 、 本 申 请 书 由 申 请 人 填 写 。 填 写 时 要 用 碳 素 笔 或 者打 印 ， 文 字 要 求 简 练 、 清 楚 ， 不 得 有 涂 改 现 象 ， 空 格 处 以“ 无 ” 字 填 写 。二 、 “ 申 请 人 ” 是 指 申 请 餐 饮 服 务 许 可 的 单 位 或 个 人，按 工 商 行 政 部 门 核 定 名 称 填 写 。三 、 经 济 性 质 有 ： 国 有 企 业 ， 集 体 企 业 ， 股 份 合 作 企业 ， 联 营 企 业 ， 有 限 责 任 公 司 ， 股 份 有 限 公 司 ， 个 人 独 资企 业 ， 合 伙 企 业 ， 其 他 企 业 ， 港 、 澳 、 台 商 投 资 企 业 ， 外商 投 资 企 业 ， 个 体 工 商 户 ， 农 民 专 业 合 作 社 。四 、 加 工 经 营 场 所 面 积 ， 是 指 与 食 品 制 作 供 应 直 接 或者 间 接 相 关 的 场 所 的 面 积 ， 包 括 食 品 处 理 区 面 积 、 非 食 品处 理 区 面 积 和 就 餐 场 所 面 积 。五 、 填 写 “ 申 请 许 可 项 目 ” ， 应 在 对 应 分 类 及 备 注 栏勾 选 相 应 的 申 请 项 ， 如 所 申 请 项 未 在 列 出 的 范 围 内 ， 勾 选“ 其 他 ” 项 ， 并 填 写 具 体 内 容 。六 、 如 因 内 容 过 多 ， 表 内 无 法 填 写 ， 可 后 续 页 。七 、 本 申 请 书 一 式 两 份 。申请人地址经济性质固定资产( 万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机食品安全管理员食品管理员手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐加工经座位数营场所面积原 食 品 安 全 信 誉 度 等 级 ：申 请 食 品 安 全 信 誉 度 等 级 ： 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均 真 实 、 合 法 。 如 有 不 实 之 处 ， 本 人 （ 单 位 ） 愿 负相 应 的 法 律 责 任 ， 并 承 担 由 此 产 生 的 一 切 后 果 。 申 请 人 （ 签 名 ） ： 法 定 代 表人 （ 负 责 人 或 业 主 ） （ 签 字 ） ： 年 月 日受理意见： 评 审 小 组 意 见 ： 受理人： 单 位 负 责 人 ：年 月 日 年 月 日附 申 报 资 料 ：编 号 资 料 名 称□1. 餐 饮 服 务 许 可 证 复 印 件 ；□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（ 复 印 件 ） ；□3. 符 合 相 关 规 定 的 食 品 安 全 管 理 人 员 培 训 证 明资 料 ；□4.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料 ；□5. 委 托 代 理 人 的 身 份 证 复 印 件 及 委 托 书 ；□6. 企 业 自 评 的 量 化 分 级 评 分 表以 上 材 料 需 加 盖 单 位 公 章 。
