医院新药申请表

医院新药申请表商品名剂型通用名规格医保类型甲类 口乙类 口自费 口医保比例统筹 %招标类型中标品种口 非中标品种口中 标编号生产企业供货企业零售价格批 准文号我院同类品种名称联 系人联系电话主要用途或适应症：本品的主要特点、参考资料：申请人（临床医师）签名： 年 月 日临床科室意见 临床科室主任签字:： 药剂 科 药事 管 理组意见 年 月 日 科主任签字：医院 药 事管 理 委员 会 意见 年 月 日 主管院长签字：填表要求：1. 该表除临床科室、药剂科、医院药事委员会意见栏外其他栏，由报送资料商业单位和负责申请临床科室医师客观如实填写，禁止药事委员会成员填写。 2. 该表一式三份，该表格式不容许改变，统一用 A4 纸打印。可选相请在“口”中填“▇”，其他打印相统一要求用楷体打印。内容多时可选小号字体。