四川省护士执业注册申请审核表 填报日期：200X 年 XX 月 XX 日1、现聘用申请人的工作单位情况工作单位名称XXXXXX 医院行政区划 四川省 成都 市（州）XX 县（市、区）邮政编码61XXXX单 位电话XXXXXXXX2、申请人情况照片姓 名XXX性 别X民 族XX出生日期XXXX 年 XX 月 身份证号XXXXXXXXXXXXXXXX护士执业证书发证机关编号专业技术资格证书发证机关编号主要工作经历：填写工作经历3、申请人签名 XXX 4、审核意见工作单位审核意见：合格√□ 不合格□单位法人签字（盖章）法人签字加盖公章 县（市、区）卫生局意见：合格√□ 不合格□签字（盖章）加盖卫生局印章 市、州卫生局意见：合格□ 不合格□签字（盖章） 省卫生厅意见：合格□ 不合格□签字（盖章） 护 士 执 业 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清楚。3．本表的第 1、2、3、4、5 项由申请人填写，第 6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报日期：XXXX 年 XX 月 XX 日1．申请人情况姓 名XXX性 别X民 族XX出生日期XXXX 年 XX 月 XX 日国 籍中国身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX通过护士执业资格考试时间200X 年考 试成绩四科总成绩毕业学校XXXXXX所学专业护理（助产）学 位学位或无学 历本科毕业时间 200X 年 XX 月XX 日 学 制X 年健康状况健康专业学习经历填写学习经历2．拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称XXXX 医院 单位登记号填写《医疗机构执业许可证》登记号行政区划四川省(自治区/直辖市)成都 地区(市) XX 县（区）邮政编码61XXXX单位电话XXXXXXXX3．是否首次注册 是√□ 否□4．假如不是首次注册，请填写申请人工作详情照片现技术职称护士现工作科室病房/门诊/急诊/产房（助产）/监护/手术等职务XX工作类别临床护理/护理行政管理/预防保健参加工作时间200X 年 XX 月 XX 日工作经历 填写...
