差错与威胁管理(TEM)之:基础理念 理解差错与威胁管理(TEM)得最简单方法就是将它比作一个汽车司机得“防备性”驾驶。防备性驾驶得目得不就是教人如何驾驶车辆(例如,如何操作手动变速箱),而就是要强调驾驶技术,人们可以使用以尽量减少安全风险(如依靠于自身驾驶技术来控制后轮打滑)。同样,TEM 不教飞行员如何从技术上驾驶一架飞机;相反,它提倡一种积极主动得安全理念哲学,并建立安全裕度。 TEM 培训可以作为飞行员“防备性”飞行得理念。TEM 提出得威胁(例如恶劣天气),差错(如一名飞行员错选择了自动化模式),与不希望得飞机状态(例如高度偏差、航线偏离)就是机组必须设法保障安全得日常事件。TEM 起源 TEM 得起源与航线运行安全审计(LOSA)密不可分。1994 年德克萨斯大学人为因素讨论项目组与达美航空公司之间合作利用驾驶舱观察座实施定期航班航线得观察审计。当时所有方认识到,假如航线审核工作要发挥作用,即,真得瞧瞧航线运行上发生了什么,必须实施保密性得保证——不会让法规或组织管理层危害到被观察得机组。机组必须信任不会有任何个人得反应;否则,她们知道被观察与审计,往往会“假装”或“想方设法”呈现出她们最好得表现。 第一个观察模式就是德克萨斯大学人为因素讨论项目组为了评价机组资源管理(CRM)得行为。该模式然后扩大到解决差错与差错得管理。观察员注意到所犯得差错类型,谁造成差错以及对差错得响应 (即,差错就是否检测到,由谁发现),与差错得结果。知道差错发生而不真正知道当时得条件,因此,讨论人员开发了威胁与威胁管理得概念。1996 年,美国大陆航空公司进行第一次完整得基于 TEM 理念得航线运行安全审计 LOSA。大陆航空突出了最常见得威胁,最常见得差错,最常见得不希望得飞机状态。根据数据驱动得报告,公司成立跨部门委员会推出解决方案。公司还为其所有得飞行员开展了为期一天 TEM 得培训课程,介绍了威胁与差错得概念,然后介绍了 LOSA 调查得结果。飞行员们能够从一个不同得角度瞧到在她们身上威胁与差错发生率与如何管理不希望得飞机状态。大陆航空使用 1996 年得LOSA 结果作为基线,在 2000 年进行后续得 LOSA 调查。当时大陆航空公司负责安全&法规遵从性得 Don Gunther 机长这样说过:“2000年与 1996 年 LOSA 得结果相比较,显示飞行员不仅接受差错管理得原则,而且把它们纳入日常操作中。2000 年 LOSA 显示检查单使用有了相当大得改进,不符合进近(那些不能满足稳定进近得标准)减少了 70%,...
