无犯罪记录证明申请表填写模板无犯罪记录证明申请表填写模板 范本 1 居民无犯罪记录证明申请表（A 面） 申请 人基 本情 况 姓 名 张媛媛 性 别 女 籍 贯 湖北 联系电话 138968xxxx 身份证号码 50022919xxxx 护照号 无 工作单位 湖北省武汉市大成广告传媒公司 户籍地 湖北省武汉市咸丰县活龙坪乡 现住址 湖北省武汉市解放路 代理人情况 姓 名 与代理 人关系 身份证号码 联系电话 用途 违法犯罪情况 无 申请人承诺 我谨声明，我已如实和完整的填写了上述内容，并承诺对填报不实、不完整，以及不按填报用途使用“证明”造成后果，负全部法律责任
申请人签字： 日期： 填表说明 1、 户籍住址变动情况专栏请注明具体时间、详细地址、所属派出所； 2、 申请依据及用途专栏请详细写明申请无犯罪记录证明的法律依据、理由及用途； 3、 违法犯罪情况专栏请如实、全面填写违法犯罪情况，包括涉嫌的正在侦查、起诉、审判过程中的的犯罪情况 4、 填报不实的一经发现，公安机关有权终止办理，已经出具证明的，公安机关有权告知有关单位或组织真实的情况
居民无犯罪记录证明申请表（B 面） 延期 调查 审批 延长原因： 建议延长（ ）日开展核查
民警签字： 日期： 所领导签字： 日期： 核查 情况 核查 结果 审批 民警签字： 日 期： 派出 所领 导意见 所领导签字： 日 期： 范本 2 受 理 人： 受理编号： 无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表 （*填表前请认真阅读背后的说明，如实填写各项内容*） 姓名 王华林 性别 男 出生日期 1987 年 11 月 2 日 国籍 中国 证件名称 身份证 证件号码 500245965xxxx 居（暂）住时间 2025 年 1 月 23 日至 2025 年 2 月 15 日 户籍地址 湖南省长沙市天心区 管辖派出所 天心派出所 现住地址
