结核病人标准病历书写法律规范及填写格式南阳市结核病防治所一、病历书写得重要性就是正确诊断疾病与决定治疗方案,不可缺乏得重要依据，临床医师必须掌握得基本功。就是医疗管理信息与医护工作质量得客观凭证， 就是衡量医疗水平得重要资料。就是进行临床科研与临床教学得重要资料。就是病人得病历档案，预防保健得原始资料。就是处理医疗纠纷、鉴定伤残等得重要法律依据。二、病历书写得基本要求真实性：如实反映病情.询问病史时，不能有暗示性及想当然得瞧法。系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义得阴性病史及体征。完整性:各项资料均须按序收集.及时性:24 小时内完成，危重及抢救病人应及时记录首次病程记录,并随时记录抢救治疗情况。法律规范性：统一规格,文笔精炼,术语准确，简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写,不得自行滥造.干净性:字迹干净，切忌剪贴或涂改。三、结核病门诊病历内容及格式 建立病案得对象：凡在《结核病人登记本》中登记治疗得病人都要建立病案。(一)、病历首页一般情况 登记号：同结核病人登记本上病人得登记号，为六位编号。 病案号:为六位编号。可以同病人登记号一致,也可按编制要求另外编号。如与病人登记号一致，勿需填出，可空项；如与病人登记号不一致,需填出。但对同一项目单位而言，格式要统一。住 址：第一栏为永久住地及户口,第二 栏为流动得临时住地及户口，非流动人员第二栏可空项。工作单位：没有工作单位可空项.病人来源:在相应得项目上打“√ "。在本栏后得空白处，填出转诊单位与转诊 医生。病 史：主诉:病人就诊得主要症状（或体征）及其持续得时间.不超过二十个字。现病史：包括对主诉得进一步阐明；症状发生部位、性质、持续时间程度、缓解方式、加重因素病情得进展与演变；诊疗经过与效果;对日常生活得影响(饮食、睡眠、大小便、 体重、体力得改变等）。 既往史:既往一般健康状况，传染病史及其接触史，预防接种史,外伤手术史，曾患过得重大疾病史,药物过敏史及长期用药史。 抗痨用药史：种类、剂量、用药时间均应详列。简要病史中应包含现病史与既往简要结核病史。既往无结核病史应写明。体 检：血压、脉搏、呼吸、体重不允许空项。辅助检查： 结素试验未做可空项。痰涂片未查应注明原因。 诊 断：原发性肺结核（简写为Ⅰ)血行播散性肺结核（简写为Ⅱ)继发性肺结核(简写为Ⅲ）结核性胸膜（简写为Ⅳ ）其它肺外结核（简写为Ⅴ ）关于首页上得...
