输血病历书写法律规范几点要求各科室： 为进一步法律规范输血病历病程记录，参考《病历书写基本法律规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。 1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。 病案首页有输血应记录血型。 2、输血记录包含内容： 输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。 3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。5、术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、 麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。 6、必须有输血治疗同意书 1) 书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、法律规范（如不能用+-代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“已送检，结果未回报”。 2) 输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。 3) 签名时间应精确的分钟，由患方填写。 5、临床输血申请单 1) 书写工整、法律规范。 2) 必须填写血型（急查应注明急） 3) 必须有主治以上医师审核签字（这是输血法律规范所要求的） 6、输血前检查 1) 输血前检查的意义。 2) 输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3) 病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历。7、输血记录单 1. 书写工整法律规范，有配血者及审核者签字。 2. 必须有取血人签名。 3. 输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4. 血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。 8、输血不良反应反馈单 1) 书写工整、法律规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名，临床诊断、医师签名。 2) 有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 3) 输血史、孕产史仔细填写。 输血病历...
