单元工程支付工程量结算签证单

单元工程支付工程量结算签证单工程名称： 合同编号：承建单位： 文件编号:单位工程名称或编码分部工程名称或编码分项工程名称或编码单元工程名称或编码工程部位高程施工时段 年 月 日至年 月 日桩号施工依据文件设计文（图）号：监理审签号：监理机构质量认证□未经单元工程质量评定，暂缓支付□单元工程质量合格（表单号： ）□工程监理部：认 证 人：日 期： 年 月 日支付工程量认证记录序号项目名称及规格单位设计工程量申报支付量监理认证工程量承建单位：签署人：日期： 年 月 日监理部：签证人：日期： 年 月 日 说明：一式四份报送监理部，完成认证后返回报送单位两份，作月支付工程量结算依据。