申 请 号_________________申请年度_________________申报类型_________________城 市 排 水 许 可 证 申 请 表申请用户______________ 申请日期_______________中华人民共和国建设部监制一、用户的基本情况用户全称通讯地址邮政编码法定代表人姓名身份证号码电话委托代理人姓名身份证号码电话项目全称详细地址起止路段物业管理公司全称电 话经营项目或产品所属街道办主要污染物水温城市排水审批编号用水总量（立方米/日）排水量（立方米/日）排水口数量（个）总量工业污水生活污水排水口位置接入路段起止路段接入管径市政管径123红线内雨水、污水管道分流（ ）管 径雨水管长度合流（ ）污水管长度市政雨水、污水管道分流合流雨水排放流域接入污水系统污水处理构筑物类别数量绘制排水管网平面示意图（1、在其中标出管径、标高、与城市排水设施接口位置、排水流向等；有排水管网平面蓝图，无需绘制）：二、用户排水水质及污水处理设施情况序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L）1温度17汞2pH 值18镉3悬浮物19铅4易沉固体20铜5油脂21锌6矿物油类22镍7苯系物23锰8氰化物24铁9硫化物25锑10挥发性酚26阴离子合成洗涤剂（LAS）11生化需氧量（5d 20℃）27六价铬12化学耗氧量（重铬酸钾法）28三价铬13溶解性固体29硼14有机磷30硒15苯胺31砷16氟化物污水处理能力（吨/日）污水处理工艺运营单位全称联系人电话备注：污水处理设施处理工艺示意图：三、变更项目情况变更项目提出日期：变更原因变更内容新增排水量（立方米/日）新增排水口（个）新增有害物种类及其最高浓度四、申请人的补充说明和承诺：申请人需要补充说明的事项：申请人承诺： 1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。 2、若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。 申请单位（人）（签章）： 年 月 日五、审批情况审查意见：年 月 日 批准意见： 年 月 日 （盖章）备案：
