盐龙街道社区卫生服务中心2025 年第二季度医疗质量总结一、医疗质量部分:1、病历质量情况2025 年第二季度医务科抽查归档住院病历 150 份,其中内科 50份，外科 80 份，妇产科 20 份
通过抽查病历，病历质量平均得分92
7 分，其中 5 甲级病历 145 份,甲级率为 96
7%，乙级病历 5 份，乙级率为 3
3%,无丙级病历
2、全院病历书写普遍存在共性的问题：⑴、个别病历首页填写存在缺项及误填:如出院情况与出院小结中的治疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等
⑵、现病史相关阴性鉴别症状描写不全,系统回顾未写，手术科室医师书写体格检查中对一些阳性体征漏写或阳性体征与专科情况描写不一致
确诊诊断、补充诊断不及时
⑶、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分，鉴别诊断不法律规范
辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足
术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应实行什么措施补救的记录
到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象
⑷、三级医师查房记录:三级查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少科主任查房记录
上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）
个别科室医师记录大查房时，标题上未明确的表示大查房或者在记录主治医师查房录时,未注明上级医师的职称
（5）、上级审核把关:仍有部分临床科室上级医师手签名不及时的现象;麻醉、术前小结审批不及时；《手术安全核查表》缺少主刀医师手签名
(6）、病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来,所以病历夹中看不到纸质病历,或者打印出来的病历无医师的手签名,要等到出院时才补签字
另外病程记录不能及时书写，
