XXX医院药品购买申请表

XXX 医院药品采购申请表 填表日期: 年 月 日药品通用名称：药品规格：包装规格：申请目的药品作用机理:药品适应症：其它：本院是否现有同类药物： 是□ 否□同类药品名称规格药品对比优点承 诺:我保证，本申请表及所附资料是真实的,均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任.申请科室：申请人:科主任意见:科主任签名：院药委会参会人数 人,投票 人,同意 票，不同意 票；结果： 通过□ 不通过□备注：注：1、如为选择项,请在合适的“□”中打“√”。 2、请申报科室仔细详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性,以利于讨论。 3、本申请表,按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。