“一标三实”信息采集入户登记表区（县)乡镇（街道)社区居（村）委会采集人： 采集时间： 年 月 日 审核人：实有房屋房屋地址街路巷门号 小区幢单元号街路巷名称是否为非正式命名： □是 □否门楼牌是否临时编制： □是 □否居住现状□自用 □租用 □自住/租用 □借用 □空置 ○家庭租住 ○群租 是否签订治安责任书□是 □否安全设施是否到位□是 □否房屋类别□单元(公寓）楼 □筒子楼 □别墅 □平房 □自建楼 □四合院 □其他房屋间数 间房屋面积 平方米房屋用途□住宅 □工业（交通、仓储) □商业（金融、信息) □办公 □文化（娱乐、体育）□教育（医疗、卫生、科研） □其他房屋性质□国有房产 □集体所有房产 □私有房产 □联营企业房产 □股份制企业房产 □港澳台胞房产 □涉外房产 □其他居住(从业）人数:人境内：人；境外人;无户口人房东姓名公民身份号码联系方式代管人姓名公民身份号码联系方式租赁人姓名公民身份号码联系方式实有单位信息单位名称单位类别□机关团体 □事业单位 □企业单位 □其他组织机构代码联系电话是否有职工宿舍： □是 □否是否有外来务工人员： □是 □否法定代表人（负责人）姓名公民身份号码证件种类证件号码联系电话实有人员信息姓名公民身份号码户籍地址与户主关系服务处所联系电话
