附件 2: 申报编号: 合肥市建筑施工安全生产标准化示范施工场地申 报 表工程名称： 工程地点： 申报联系电话： 合肥市建筑工程协会制工 程 概 况建设单位业主代表监理单位总监理工程师施工单位安全生产许可证号项目经理联系电话安全生产考核证号专职安全员安全生产考核证号结构/层数/建筑面积形象进度 JGJ59—2025 自评得分汇总表总计得分（满分 100分）项目名称及分值安全管理 （10分）文明施工（15 分脚手架（10分）基坑工程(10 分)模板支架（10分）高处作业（10分）施工用电（10分）物料提升机与施工升降机（10 分)塔式起重机与起重吊装（10分)施工机具（5分)申报意见施工单位监理单位建设单位主要负责人签字： 年 月 日总监理工程师签字： 年 月 日业主代表签字： 年 月 日 JGJ59-2025 验评得分汇总表总计得项目名称及分值分（满分 100分）安全管理 （10分）文明施工（15 分脚手架(10 分）基坑工程(10 分）模板支架（10分）高处作业（10分)施工用电（10分）物料提升机与施工升降机（10分）塔式起重机与起重吊装（10分)施工机具（5分）存在主要问题：验评人员签字：质量安全监督站(县、区分站）意见专家意见协会意见年 月 日 年 月 日年 月 日注：1、在申报意见栏施工、监理、建设单位，分站、县、区站签署意见后应加盖单位公章; 2、本表一式三份。
