二级医院住院病历质量检查评分表

住院病历质量检查评分表（2025 版）项目分值检 查 要 求评 分 说 明扣 分扣分原因病历首页61.医院和患者的基本信息填写完整、正确。2。入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。3.诊断正确、完整、法律规范，编码符合要求。4。药物过敏、血型等信息填写完整、正确。5.手术及操作填写完整、编码符合要求.6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确.1。信息不正确或不完整扣 0。5 分/处；2.不完整、不正确扣 0。5 分/处；3.首页主诊断填写错误扣 2 分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣 1分/处，入院病情未填写扣 0.5 分/处；4.药物过敏、血型填写错误扣 1 分/处，其余信息错误扣 0。5 分；5.主手术/操作错误扣 2 分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣 1分/处,其余项目不符合扣 0.5 分/处；6。不完整、错误扣 0。5 分/处；书写时限入院记录于患者入院 24 小时内完成。未在 24 小时内完成单项否决。一般项目1书写法律规范，要求 10 项齐全、准确.有缺项或不准确,扣 0。5 分/项。主 诉2简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）.在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣 1 分；持续时间不准确扣 0。5 分，无近况描述扣 0。5 分。现 病 史51。发病情况。2。主要症状特点及其进展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。3。发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况等.4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣 0。5 分/次。2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状；缺扣 0.5 分/处。3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果,缺扣 0.5 分/项。4.一般情况，缺扣 0。5 分/处。5.如有其他需治的疾病未记录扣 0.5 分/项. 既 往 史21.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史;食物、药物过敏史。2。手术、外伤史，传染病史，输血史,预防接种史。缺项扣 0。5 分/项。个 人 史婚 育 史月 经 史家 族 史31.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史,冶游史。2。婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时...