住院病历书写基本法律规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成；24 小时内入出院记录应于患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应于患者死亡后 24 小时内完成。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等.1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。2、年龄在 1 月以内者记录至天 ,在 1 岁以下者记录至月或几个月零几天 ，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7 岁以上者记录为岁 。3、入院情况分为一般、急诊、危重。4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。（二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过 20 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特别情况下，例如疾病已明确诊断,为了进行某项特别治疗住院时，可用疾病名称作为主诉;另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其进展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其进展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变进展情况.3、伴随症状：记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系.4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与...
