健 康 状 况 登 记 表填表日期字:年月日本人签字：记录人签字:个 人 资 料姓 名性 别出生日期年 月 日民 族婚 否文化程度电 话住 址过敏史□药物□食物□其他遗传病史 □高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他护理查体心理状态 □开朗 □焦虑 □忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念疾病态度 □明朗 □不了解 □正确□不正确 全身状况 □良好 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质生活习惯饮 食 喜： 忌： 睡 眠□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾□睡不熟嗜 好 爱好： 嗜好： 饮食习惯 □荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它现存健康问题脑血管疾病□缺血性卒中 □脑出血□蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作 □其它 心脏疾病□心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建 □充血性心力衰竭 □心前区痛苦 □其它 血管疾病□夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它 消化系统疾病□胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎 □溃疡性结肠炎□胆囊炎□胆石症□脂肪肝□高脂血症 □痔疮 □其他呼吸系统疾病 □COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺结核□其他 肾脏疾病□糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □急性肾炎 □慢性肾炎□泌尿系统结石 □ 泌尿系统感染 □其它其它疾病用药情况用药 1用药 2用药 3其他 备注：表格说明：填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担,公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。
