将科学转化为改善健康的动力健康管理系统个人信息记录表编 号工作单位姓 名填表日期年月日丹阳市疾病预防控制中心丹阳市健康体检管理中心地址:丹阳市健康路 15 号（市卫生局大院内）网址：www.dycdc.com联系电话： 86560320 86560317丹阳市疾病预防控制中心 丹阳市健康体检管理中心健康管理系统个人信息记录表（一）基本信息档案编号性别姓名出生年月职业文化程度婚姻状况民族电子邮箱工作单位联系电话邮编通讯地址（二）目前健康状况（假如您患有或曾经患有以下疾病，请选择 是）慢性支气管炎 （□是□否) 肺气肿 (□是□否）哮喘 （□是□否) 高血压 (□是□否）脑出血 （□是□否） 脑血栓 （□是□否）冠心病 （□是□否） 糖尿病 （□是□否)肺癌 （□是□否） 乳腺癌 （□是□否）前列腺癌 （□是□否) 乳腺增生症 （□是□否）房颤 （□是□否） 绝经年龄 （岁）（三）服药史（假如您正在服用以下药物,请选择 是）服用雌激素 （□是□否） 服用降压药 （□是□否)服用降糖药 (□是□否)(四）疲劳程度（请按内容选择相应的选项）1 你有过疲劳困扰的经历吗？ （□是□否)2 你是否需要更多的休息？（□是□否)3 你感觉到犯困或昏昏欲睡吗？(□是□否）4 你在着手做事情时是否感到费劲？（□是□否）5 你在着手做事情时并不感到费劲，但当你继续时是否感到力不从心?（□是□否）6 你感到体力不够吗?（□是□否）7 你感觉到你的肌肉力量比以前小了吗?（□是□否）8 你感觉到虚弱吗？（□是□否）9 你集中注意力有问题吗?（□是□否）10 你在思考问题时头脑象以前一样敏捷吗?（□是□否）11 你在讲话时发现口头不利落吗？（□是□否)12 讲话时你发现找一个合适的字眼困难吗？（□是□否)13 你现在的记忆力象往常一样吗？（□是□否）14 你还喜爱过去习惯做的事情吗?（□是□否)（五）职业史（假如您目前或曾经从事过以下职业，请选择 是）座位工作职业（>6 小时）: （□是□否）制鞋业、印刷业： （□是□否）纺织厂: （□是□否)水泥厂和采石场：（□是□否）（六)家族史(假如您的家人或亲属曾经患有以下疾病,请选择 是）糖尿病 （□是□否□不清楚) 冠心病 (□是□否□不清楚)中风 （□是□否□不清楚） 高血压 (□是□否□不清楚)骨折 (□是□否□不清楚) 肺癌 （□是□否□不清楚）（七)饮食现状(请根据您的饮食爱好进行选择）大米类（米饭、米粥等）、 （□大于 1 斤 ...
