慢性病管理内容介绍一. 首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病?慢性病（简称:慢病）是指一些长期持续存在，不易治愈的疾病。包括：心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中)、糖尿病、恶性肿瘤、慢性堵塞性肺部疾病、精神异常和精神病等。慢性病服务对象主要包括：高血压、2 型糖尿病、重性精神疾病的患者。二. 为什么要重视慢病的管理？1.慢病现状：每年我国约有 600——700 万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有 200 万人，慢性病死亡率已占总死亡率的 80%以上.2.慢病特点：慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理。三． 慢性病的法律规范管理根据《慢病管理服务法律规范》，对辖区内 18 岁及以上高血压、糖尿病患者进行法律规范管理。 （1)慢病患者发现 发现途径：开展 35 岁及以上居民每年首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压、血糖;建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。（2）对确诊的高血压患者，村医生每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估,对用药、饮食、运动、心理等健康指导。 高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。（3）对确诊的 2 型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹在7。1mmol 以上；餐后 2 小时或随机检测血糖在 11。1mmol以上；正在进行药物治疗的患者，只要符合其中任一项均可诊断 2 型糖尿病）患者进行登记管理,村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。 2 型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括:血压、体重、空腹血糖(指血)测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图四．重性精神疾病患者管理1.服务对象 :辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的,临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状,且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。 2。服务内容 (1)建立健康档...
