动土作业安全许可证项目名称: 编号： 当遇到紧急情况时，立即停止所有作业，并撤离到最近的紧急集合点。工作小组人员在签字之前必须认真阅读和理解工作许可证的要求并根据票证要求落实措施后方可办理此证。申请单位申请人作业单位作业地点涉及的其他特别作业：作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 动土方式挖土□ 打桩□ 钻探□ 坑探□ 机械填土或平整场地□ 地锚□ 人工作业□ 机械作业□ 其它□ （选项打√）动土作业范围、内容、深度、面积（重点项目,危险地段应附简图）： 项目负责人： 年 月 日 时 分危害辨识1、作业范围内危险因素有：高温□ 高压□ 高噪音□ 易燃□ 易爆□ 有毒□ 有电□ 粉尘大□ 设备密集□ 地质塌陷□ （选项打√，可增补）2、可能造成的事故有:灼烫□ 火灾□ 爆炸□ 中毒和窒息□ 高处坠落□ 触电□ 起重损害□ 机械损害□ 坍塌□ 其他损害□ (选项打√，可增补）作业主要安全措施□已进行放坡处理和固壁支撑 □梯子和绳梯 □搭设固定承重板 □施工完成后及时回填土 □料道、作业面符合法律规范 □现场防护围栏、盖板、警告标志 □夜间警示红灯 □有良好的通风 □易燃物堆放处理 □作业人员已佩戴防护器具 □交叉作业隔离防护 □作业现场警戒线、警告牌、夜间警示灯 □人员进出和撤离保护措施已落实：梯子、修坡道 □作业现场充足安全照明： A、36V、24V、12V 防水型灯/B、36V、24V、12V 防爆型灯 □地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认 □地下供排水、消防管线、工艺管线已确认 □地下供排水、消防管线、工艺管线保护措施已落实 □地下电力电缆设施已确定 □电力电缆等设施保护措施已落实 □地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆保护措施已落实 □道路施工作业已报:交通、消防、安全监督部门、应急中心 □动土范围无障碍物（包括深度、面积、并附简图）,已在总图上做标记 □按施工方案图划线施工 □作业人员作业前已进行了安全教育 □有专人监护 □其它措施：监护人实施安全教育人属地主管各单位会签管水、电、汽负责人签字： 工程技术部负责人签字:生产部负责人签字: 设备部负责人签字：安环科负责人签字:工程管理部门审批完工验收： 签字： 年 月 日 时 分注:1、此证由工程管理部门进行审批;2、此证一式叁份,附点检表审批后分别交作业单位监护人员、工程管理部门和项目所在单位存查,保存期限至少 1 年；3、凡涉及断路的动土施工，必须另办《断路安全作业证》；4、遵守标准（GB30871—2025)。
